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LINEドクター対面服薬指導予約システム利用申込みフォーム(薬局向け)

  1. お客様情報の入力
    [ステップ3の1]
  2. 入力内容の確認
     
  3. 完了
     


いつもオンライン診療サービス『LINEドクター』をご利用いただき、誠にありがとうございます。 「LINEドクター対面服薬指導予約システム」をご利用いただくためには、下記の規約への同意が必要です。 下記より、規約本文を必ずご確認の上、同意に関するチェックと法人情報を入力していただき、画面下部の[申込]ボタンを押下してください。

ご不明点等は、当社担当者までご連絡ください。

 

 

留意事項

  • 1.この「LINEドクター対面服薬指導予約システム利用申込みフォーム(薬局向け)」を「本フォーム」といいます。「貴社」とはLINEヘルスケア株式会社を、「当社」とは、本フォームからLINEドクターを申込む調剤薬局(法人の場合は法人)をいいます。本フォームにおいて用いる用語は、本フォームにおいて特段の定めのない限り、本規約に定める意味を有するものとします。

    2.当社は、貴社が当社に対し90日以上前に通知することにより、LINEドクターの利用を終了させることができることに同意します。

    3.当社は、貴社が本規約9.6条に規定する本サービスの利用料を以下のとおり定めたこと、及び、貴社が本サービスの利用料の費目、金額等を変更できることを確認しました。
     ①システム利用料:対面服薬指導予約1回ごとに 300 円(税別)(ただし、オンライン診療が完了しなかった場合は除く。)
     ②月額基本料金:調剤薬局1店舗ごとに3,000円(税別)/月・店舗(税別)

    4.当社は、貴社に対し、本フォーム留意事項3に定める①システム利用料、及び②月額基本料金について、以下のとおり支払うことに同意します。なお、振込みにかかる費用は、当社の負担とします。
    ①システム利用料
     当月1日から当月末日分の利用料を当月末日締めで支払い
     請求対象期間:当月1日~当月末日分
     請求締日:当月末日
     支払期日:
      株式会社ラクーンフィナンシャル(以下「ラクーン」といいます。)が運営する決済代行サービス「Paid」(以下「Paid」といいます。)を利用する場合:ラクーンが指定する期日まで
      Paidを利用せず貴社宛振込の場合:翌月末日まで
    ②月額基本料金
     当月分の月額基本料金を当月末日締めで支払
     請求対象期間:当月1日~当月末日分
     請求締日:当月末日
     支払期日:
      Paidを利用する場合:ラクーンが指定する期日まで
      Paidを利用せず貴社宛振込の場合:翌月末日まで

    5.当社は、本フォーム留意事項3で定める②月額基本料金について、当該調剤薬局店舗のID発行日が当月20日までの場合、当月分の月額基本料金全額が発生し、当該調剤薬局店舗のID発行日が当月21日以降の場合、当月分の月額基本料金は発生せず、翌月分から月額基本料金が発生することに同意します。

    6.当社は、本フォーム留意事項2に定めに従い貴社が当社のLINEドクターの利用を終了する場合、当社は、本フォーム留意事項3に定める②月額基本料金について、解約日の属する月分まで、貴社に支払うことに同意します。

    7.当社は、本フォーム留意事項3に定める①システム利用料は、オンライン診療が完了した後、患者側が何らかの理由で対面服薬指導をキャンセルした場合、または薬局店舗へ来店しなかった場合であっても、貴社に支払うことに同意致します。

    8.当社は、LINEドクターにおける請求・請求書発行は、一部の料金を除き、株式会社ラクーンフィナンシャル(以下「ラクーン」といいます。)が運営する決済代行サービス「Paid」(以下「Paid」といいます。)を利用していること、LINEドクターを利用するにあたり、Paidへの登録は必須となること、当社がPaidの利用審査を通過しない場合、LINEドクターを利用できないことに同意します。

    9.当社は、以下の事項に同意するものとします。
    (1)ラクーンがPaidを通じて貴社の代わりに消費税法(平成30年法律第7号)第57条の4第1項に規定する適格請求書及び同条第3項に規定する適格返還請求書(以下「適格請求書等」と総称します。)を発行すること
    (2)貴社が別途適格請求書等の名目で発行した帳票(ただし、貴社と当社との間で合意してラクーン所定の方法で修正された適格請求書等を除く。)が存在した場合でも、ラクーンが発行した適格請求書等を正とすること

    10.本フォームの内容は、本規約の一部を構成するものとします。

 

[必須]

 

LINEドクターにおける情報利用について

当社は、「LINEドクター」(以下「本サービス」といいます。)における患者及び登録医療従事者との間のオンライン診療、オンライン服薬指導に関する情報および患者に関する既往症等の要配慮個人情報(以下「本情報」といいます。)を、以下の目的で確認し、利用します。

  • ・当社サービスの不正利用防止(通報内容や違法投稿などの監視・確認や不正利用防止ツールの開発など)
  • ・当社サービスの開発・改善(機械学習などを利用したサービスの品質改善・機能向上など)
  • ・当社からの最適なサービス(広告・コンテンツ配信など)の提供
  • ・統計情報の作成と提携事業者への提供

利用する情報は次のとおりで、患者以外で診療対象となる者の情報を含みます。

  • ・患者情報
  • ・診療の申込み及び診療の結果に関する情報
  • ・オンライン診療の実施状況に関する情報(オンライン診療の映像・音声を含みません。)
  • ・患者・登録医療従事者の内部識別子
  • ・診療日時

当社は、LINEグループ(LINE株式会社、同社の子会社または関連会社をいい、定義は「財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則」に従い、外国にある子会社、関連会社も含まれます。)に対して、当社が取得する情報(要配慮個人情報を除きます。)を共有する場合があります。

当社は、上記目的のために必要な範囲で、取得情報を業務委託先に共有することがあります。この場合、当社は業務委託先に対して必要な管理監督を実施します。

当社は、本情報を本サービス終了まで利用いたします。

情報利用に関する詳細は、当社の各プライバシーポリシーに従います。

その他情報利用に関する詳細は、LINEドクター登録医療従事者向けプライバシーポリシーに従います。

ご不明な点がございましたら、契約者専用のお問合せ窓口までご連絡ください。

 

[必須]

 

【必読】申込み時の諸注意
  • 申込み店舗数が10件以下の場合、本フォームより1店舗ずつ薬局店舗情報を入力いただく必要があります。
  • 申込み店舗数が11件以上の場合は、『法人情報、振込先・お支払い情報、本審査に関する連絡先』の必須情報のみ入力しお申込みください。お申込み後、弊社担当者より直接、店舗情報の登録について、ご連絡させていただきます。
  • 法人の場合、初回・2店舗目以降に限らず、薬局管理者の本人確認書類の添付は不要です(個人の場合、必須)。

 

登録希望店舗数の確認

[必須]




[必須]

15

お申込み区分の確認

 

[必須]




①法人情報
法人(対面服薬指導予約システムに初めての申込み)の場合は、本項目はすべて必須でご入力ください。お手数ですが、全員に入力が求められる必須項目について、個人の方は「個人」または「なし」と入力ください。
※オンライン服薬指導のお申込みがお済の場合でも、こちらのフォームから初めてのお申込みの場合は、すべて入力が必要です



[必須]

1234567890123

[必須]

株式会社LHCファーマシー

カブシキガイシャエルエイチシーファーマシー

日本

健康

一郎

ケンコウ

イチロウ

 

1964/01/01

理事長

日本

03-XXXX-XXXX

10,000,000





 

 

 

1600004

※都道府県からご入力ください。
 東京都新宿区四谷一丁目6番1号

※都道府県からご入力ください。
 トウキョウトシンジュククヨツヤイッチョウメ6バン1ゴウ

四谷タワー23階

ヨツヤタワー23カイ

 

②振込先・お支払い情報
同一法人で複数の店舗を登録する場合は、いずれか1店舗分のご登録時にご入力ください。2店舗目以降のご入力は不要です。
また、店舗ごとに異なる口座を指定できません。
口座番号に関しまして、特に入力間違いが多くなっております。大変お手数ですがいま一度、お間違えないかご確認ください。

 

0001

みずほ銀行

240

新宿支店

XXXXXXX

※個人の場合は、薬局管理者個人もしくは薬局店舗名義のものに、法人の場合は法人代表口座(登録は1つ)に限ります
 法人:カ)エルエイチシーファーマシー 個人:ケンコウタロウ

ml_keiri_linepharma@test.com
※大文字の入ったメールアドレスはご登録いただけません
※システムログイン(薬局管理者)のメールアドレスはございません。弊社から発行する支払い通知書・請求書送付の際にお送りする宛先になります。
※複数の宛先への通知を希望される場合は、お手数ですが、メーリングリストなどをご活用ください。原則、変更や追加は承っておりません。

※LINEドクターにおける請求・請求書発行は、一部の料金を除き、株式会社ラクーンフィナンシャルが運営する決済代行サービス『Paid』を利用しております。LINEドクターを利用するにあたり、決済代行サービス『Paid』へのご登録は必須となります。なお、『Paid』における利用審査を未通過の場合、LINEドクターのご利用をお断りさせていただく場合がございます。あらかじめご了承ください。

※ご不明の方はコチラをご確認ください
T1234567890123

※請求書送付先で「その他」を選んだ場合のみ、郵便番号からご入力ください
〒212-0004 東京都新宿区四谷一丁目6番1号四谷タワー23階

 

③薬局店舗情報
法人で11店舗以上の申込みを希望される場合は、入力不要です。10店舗以下のお申込みの場合は、お手数ですが、店舗ごとに本項目をご入力の上、お申込みください。個人の場合は、必須です。

1234567

LINE薬局四谷店

ラインヤッキョクヨツヤテン

healthcare.taro@test.com
※大文字はご利用いただけません。
※こちらのメールアドレスは管理者アカウントのログインに用います。
※複数の店舗で同じメールアドレスはご利用いただけません。法人で複数店舗のお申込みをされる場合は、必ず店舗ごとに違うものをご入力ください。
※ログインIDについては、事前にこちらの注意事項(P.5)をお読みください。

03-XXXX-XXXX

03-XXXX-XXXX

 

1600022

※都道府県からご入力ください。
 東京都新宿区新宿4−1−6
 

※都道府県からご入力ください。
 トウキョウトシンジュククシンジュク4-1-6

JR新宿ミライナタワー23階

JRミライナタワー23F

④薬局管理者情報

保健所へ届け出ている管理者をご入力ください。
※開設者ではありませんのでご注意ください。


健康

次郎

ケンコウ

ジロウ

 

1974/09/23





 

 年

平成11(年)

日本

[必須]



 

 

⑤本審査に関する連絡先
こちらに記入いただいた担当者宛てに、本審査に関する修正依頼や確認などをご連絡いたします。
原則変更・追加はお受けしておりません。複数の宛先へのご連絡を希望する場合は、メーリングリストをご活用ください。
法人の場合は、店舗毎ではなく共通の担当者情報をご入力ください。
また、初回申込みや複数店舗申込みの場合など、以前と入力情報が異なる場合は、申込みが新しい登録情報で更新させていただきます。

 

[必須]

日々野健康

[必須]

ヒビノケンコウ

 

[必須]

営業3課法人部

[必須]

※本フォーム送信完了後、こちらのアドレス宛に自動返信メールや修正依頼の通知が届きます。お間違えのないようご入力ください。
ml_shinsa-renrakuyou@test.com

[必須]

03-XXXX-XXXX
090-XXXX-XXXX

⑥ご紹介元について

[必須]









ご紹介元があれば選択してください。 ない場合は、なしを選択してください。

  • ※ご入力いただいたお客様の情報は、LINEヤフー株式会社が「プライバシーポリシー」に従って取り扱います。LINEヤフー株式会社は、「プライバシーポリシー」に定める利用目的以外でお客様の情報を利用することはありません。

LINEドクター対面服薬指導予約システム利用申込みフォーム(薬局向け)

  1. お客様情報の入力
     
  2. 入力内容の確認
    [ステップ3の2]
  3. 完了
     

内容をご確認いただき、「送信する」ボタンをクリックしてください。内容を修正される場合は「入力画面へ戻る」ボタンから入力画面に戻ってください。

  • ※ご入力いただいたお客様の情報は、LINEヤフー株式会社が「プライバシーポリシー」に従って取り扱います。LINEヤフー株式会社は、「プライバシーポリシー」に定める利用目的以外でお客様の情報を利用することはありません。

LINEドクター対面服薬指導予約システム利用申込みフォーム(薬局向け)

  1. お客様情報の入力
     
  2. 入力内容の確認
     
  3. 完了
    [ステップ3の3]
申込を受付けました。ご不明点等は、お送りしたメール内に記載されたお問い合わせ窓口よりご連絡ください。
引き続きLINEドクターをよろしくお願い申し上げます。
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