【LINEドクター】ご契約者専用お問い合わせフォーム
本フォームはご契約者様からのご相談・お問い合わせ専用フォームです。
以下の項目の[必須事項]をご記入の上、『確認する』を押してください。
項目にはご契約時の内容をご入力いただくようお願いいたします。
※ご入力いただいたメールアドレスへ回答をご送付いたします。お問い合わせ受け付けメールが確認できない場合は、
弊社からのメールが確認できない場合があります。
確認できない場合は、 恐れ入りますが「迷惑メールフォルダ」を一度お確かめください。
※本フォームは、医療機関様専用となっております、一般ユーザー（患者）様は、コチラの窓口よりお問合せください。
そのまま本フォームよりお問合せいただきましても、受付・対応できかねますので、あらかじめご了承下さい。
※機種依存文字は使用不可です。
以下の項目の[必須事項]をご記入の上、『確認する』を押してください。
項目にはご契約時の内容をご入力いただくようお願いいたします。
※ご入力いただいたメールアドレスへ回答をご送付いたします。お問い合わせ受け付けメールが確認できない場合は、
弊社からのメールが確認できない場合があります。
確認できない場合は、 恐れ入りますが「迷惑メールフォルダ」を一度お確かめください。
※本フォームは、医療機関様専用となっております、一般ユーザー（患者）様は、コチラの窓口よりお問合せください。
そのまま本フォームよりお問合せいただきましても、受付・対応できかねますので、あらかじめご了承下さい。
入力時の注意事項
お問い合わせ内容にご記入いただく場合、患者様の氏名や住所、診療行為（診療開始や終了日時）など、個人情報の記載はご遠慮ください。
お問い合わせ内容にご記入いただく場合、患者様の氏名や住所、診療行為（診療開始や終了日時）など、個人情報の記載はご遠慮ください。
※機種依存文字は使用不可です。
【LINEドクター】ご契約者専用お問い合わせフォーム
内容をご確認いただき、「送信する」ボタンをクリックしてください。内容を修正される場合は「入力画面へ戻る」ボタンから入力画面に戻ってください。
【LINEドクター】ご契約者専用お問い合わせフォーム
お問い合わせ有難うございました。
お問い合わせ内容確認後、ご入力いただいたメールアドレスへ回答をご送付いたします。
お問い合わせ内容確認後、ご入力いただいたメールアドレスへ回答をご送付いたします。